R1a. Différents aspects du concept de rétablissement (SAMHSA 2023)

Évolution des définitions du rétablissement

L’acceptation croissante des TUS comme conditions chroniques (semblables à l’hypertension, au diabète ou à l’asthme) transforme le concept du domaine de la santé comportementale sur ce que signifie avoir un TUS et sur les types de soutien dont les personnes ont besoin. L’idée de rétablissement précède l’émergence du traitement spécialisé des TUS et est centrale au travail des pairs et aux programmes d’entraide (p. 8, Chapitre 1)

Réf. 70 : Grigson, P. S. (2018). Addiction: A multi-determined disease. (référence sur les TUS comme conditions chroniques)

Réf. 71 : White, W. (2005). Recovery: Its history and renaissance as an organizing construct. (référence sur l'histoire du concept de rétablissement)

Réf. 72 : Alcoholics Anonymous. (1939). Alcoholics Anonymous: The story of how many thousands of men and women have recovered from alcoholism. (référence sur les origines des groupes d'entraide)

Les définitions de travail du rétablissement ont commencé à émerger dans la littérature au milieu des années 2000 et n’ont cessé d’évoluer (p. 8, Chapitre 1) :

• Certaines définitions se concentrent exclusivement sur l’arrêt de l’usage de substances (abstinence)
• D’autres étendent le concept pour englober la réduction de l’usage de substances
• D’autres encore incluent la réduction des méfaits, qui reconnaît les bénéfices pour l’individu de diminuer les risques liés à l’usage de substances (par exemple, utilisation de médicaments de réversion de surdose aux opioïdes et pratiques d’injection plus sûres)

Réf. 73 : Kaskutas, L. A., Borkman, T. J., Laudet, A., Ritter, L. A., Witbrodt, J., Subbaraman, M. S., … Bond, J. (2014). Elements that define recovery: The experiential perspective. Journal of Studies on Alcohol and Drugs, 75(6), 999–1010.

Réf. 74 : Kelly, J. F., & Hoeppner, B. (2015). A biaxial formulation of the recovery construct. Addiction Research and Theory, 23(1), 5–9.

Réf. 75 : Betty Ford Institute Consensus Panel. (2007). What is recovery? A working definition from the Betty Ford Institute. Journal of Substance Abuse Treatment, 33(3), 221–228.

Réf. 76 : Hawk, M., Coulter, R. W., Egan, J. E., Fisk, S., Reuel Friedman, M., Tula, M., & Kinsky, S. (2017). Harm reduction principles for healthcare settings. Harm Reduction Journal, 14(1), 1–9.

L’expert du rétablissement William White a inclus l’idée que le rétablissement doit être activement géré au fil du temps (p. 8, Chapitre 1)

Réf. 77 : White, W. L. (2007). Addiction recovery: Its definition and conceptual boundaries. Journal of Substance Abuse Treatment, 33, 229–241.

Presque toutes les définitions mentionnent la réalisation de changements personnels qui promeuvent le bien-être à long terme et soutiennent une meilleure qualité de vie (p. 8, Chapitre 1)

Réf. 78 : Office of the Surgeon General. (2016). Facing addiction in America: The Surgeon General's report on alcohol, drugs, and health. U.S. Department of Health and Human Services.

Définition de travail de la SAMHSA (2012)

La SAMHSA définit le rétablissement comme « un processus de changement par lequel les individus améliorent leur santé et leur bien-être, vivent une vie auto-dirigée et s’efforcent d’atteindre leur plein potentiel » et reconnaît que le rétablissement peut se faire par de nombreuses voies. Le rétablissement survient lorsque des changements positifs et des valeurs deviennent partie d’un mode de vie volontairement adopté (pp. xv, 9, Exhibit ES.1 et Chapitre 1)

Réf. 79 : Substance Abuse and Mental Health Services Administration. (2012). SAMHSA's working definition of recovery: 10 guiding principles of recovery (p. 3).

La SAMHSA a aussi établi en 2012 quatre grandes dimensions d’une vie en rétablissement : la santé, le logement (home), un but/objectif de vie (purpose) et la communauté (p. 9, Chapitre 1)

Réf. 80 : Substance Abuse and Mental Health Services Administration. (2012). SAMHSA's working definition of recovery: 10 guiding principles of recovery.

Les 10 principes directeurs du rétablissement (Exhibit 1.2, p. 9)

Le rétablissement est un processus multifacettes qui peut être différent d’une personne à l’autre. Les principes soulignent que le rétablissement :

1. Est un prolongement de l’espoir
2. Est dirigé par la personne et centré sur ses forces, besoins et souhaits
3. Se produit de nombreuses façons, par de nombreuses voies et sous de nombreuses formes — il n’y a véritablement pas une seule « bonne » manière de trouver, d’établir et de maintenir le rétablissement
4. Est holistique, abordant non seulement les problèmes d’usage de substances mais aussi le bien-être physique, émotionnel, social et spirituel
5. Inclut le soutien de ses pairs et d’autres alliés
6. Est atteint, au moins en partie, à travers ses relations personnelles et son réseau social
7. Est façonné et soutenu par sa culture, ses valeurs, traditions et croyances
8. Nécessite des services et traitements réactifs à la situation actuelle de la personne et à son histoire de trauma
9. S’appuie sur les forces, soutiens, responsabilités et ressources des individus, des familles et des communautés
10. Promeut le respect de soi, la dignité et l’auto-acceptation

Réf. 80 : Substance Abuse and Mental Health Services Administration. (2012). SAMHSA's working definition of recovery: 10 guiding principles of recovery.

Principes du soutien au rétablissement

Le soutien au rétablissement se concentre sur l’établissement et le maintien du rétablissement à long terme et repose sur les principes suivants (p. 41, Chapitre 3) :

• Le rétablissement est un processus continu de changement, pas un événement ponctuel
• Le rétablissement est fluide ; les objectifs et les interventions changent au fur et à mesure que le rétablissement évolue
• Le rétablissement implique le besoin d’apprendre de nouvelles compétences et comportements pour surmonter les problèmes liés à l’usage de substances, incluant de nombreux facteurs de stress
• Le rétablissement est dirigé par la personne et holistique
• Le rétablissement peut être atteint par de multiples voies

Réf. 270 : Inanlou, M., Bahmani, B., Farhoudian, A., & Rafiee, F. (référence sur les principes du soutien au rétablissement)

Réf. 271 : Office of the Surgeon General. (2016). Facing addiction in America: The Surgeon General's report on alcohol, drugs, and health. U.S. Department of Health and Human Services.

Le rétablissement est individuel. Les problèmes liés à l’usage de substances, les environnements et les circonstances personnelles ne sont pas tous les mêmes ; par conséquent, les voies de rétablissement ne sont pas toutes les mêmes (p. 41, Chapitre 3). Aucune réf. spécifique.

Le rétablissement comme parcours individuel

Il existe de nombreuses voies de rétablissement, et chaque personne vivra ce parcours différemment (p. 48, Chapitre 3) :

• Le rétablissement pour une personne peut inclure l’abstinence, tandis qu’une autre peut se concentrer sur la réduction de son usage
• Pour certains, le rétablissement peut signifier l’abstinence d’une substance, mais pas de toutes
• L’expérience de rétablissement peut varier selon : le type de rétablissement, la manière dont il est initié, l’identité de rétablissement, les relations soutenant le rétablissement, et la stabilité du rétablissement
• Certains individus peuvent ne pas vouloir embrasser une identité de rétablissement — ils embrassent plutôt tout changement positif

Réf. 299 : White, W., & Kurtz, E. (2006). The varieties of recovery experience: A primer for addiction treatment professionals and recovery advocates.

Réf. 300 : Kaplan, L. (2008). The role of recovery support services in recovery-oriented systems of care. DHHS Publication No. (SMA) 08-4315. SAMHSA.

Certaines personnes peuvent résoudre leur usage problématique de substances par elles-mêmes ou ne se considèrent pas comme étant « en rétablissement ». Certaines veulent adopter une approche de réduction des méfaits. Les pairs ne devraient pas supposer que les personnes qui demandent de l’aide se considèrent comme étant en rétablissement (p. 50, Chapitre 3)

Réf. 308 : Kelly, J. F., Abry, A. W., Milligan, C. M., Bergman, B. G., et al. (référence sur la variété des parcours de rétablissement)

Le rétablissement comme processus dans le temps

Bien qu’il n’y ait pas de calendrier spécifique pour atteindre le rétablissement, la recherche indique qu’il s’agit d’un processus progressif menant à des améliorations de la qualité de vie, de l’estime de soi et du bonheur au fil du temps (p. 50, Chapitre 3)

Réf. 304 : White, W., & Kurtz, E. (2006). The varieties of recovery experience. (même source que réf. 299)

Dans un échantillon représentatif national d’adultes américains s’identifiant comme étant en rétablissement :

• Les mesures de bonheur et d’estime de soi semblaient chuter pendant les premiers mois du rétablissement, suivies d’une augmentation progressive commençant 6 à 12 mois après le début du rétablissement
• La qualité de vie, le bonheur et l’estime de soi se sont améliorés significativement pendant les 6 à 11 premières années de rétablissement
• Il faut environ 15 ans de rétablissement, en moyenne, pour atteindre la même qualité de vie que la population générale
• Le capital de rétablissement semblait augmenter au fil du temps jusqu’à 40 ans de rétablissement
• (p. 50, Chapitre 3)

Réf. 305, 306, 307 : Kelly, J. F., Greene, M. C., & Bergman, B. G. (2018). Beyond abstinence: Changes in indices of quality of life with time in recovery in a nationally representative sample of U.S. adults. Alcoholism: Clinical and Experimental Research, 42(4), 770–780.

Le capital de rétablissement

Le concept de capital de rétablissement a changé la réflexion sur ce dont les personnes ayant des problèmes liés à l’usage de substances pourraient avoir besoin pour atteindre le rétablissement (p. 10, Chapitre 1)

Réf. 81 : Substance Abuse and Mental Health Services Administration. (2017). Peers supporting recovery from substance use disorders.

Réf. 82 : White, W. & Cloud, W. (2008). Recovery capital: A primer for addictions professionals. Counselor, 9(5), 22–27.

Le capital de rétablissement se divise en catégories (pp. 50-51, Chapitre 3) :

• Capital personnel : « capital physique » (stabilité financière, alimentation, transport, logement sûr, santé physique) et « capital humain » (valeurs, connaissances, compétences, motivation interne, conscience de soi)
• Capital familial/social : relations intimes, famille, amis, relations sociales dans divers milieux
• Capital communautaire : attitudes, politiques et ressources communautaires qui promeuvent la résolution des problèmes par des voies diverses
• Capital culturel : disponibilité de voies de rétablissement culturellement prescrites ; valeurs et croyances culturelles soutenant le rétablissement

Réf. 309 : Granfield, R., & Cloud, W. (1999). Coming clean: Overcoming addiction without treatment. New York University Press.

Réf. 310 : Cloud, W., & Granfield, R. (2008). Conceptualizing recovery capital: Expansion of a theoretical construct. Substance Use & Misuse, 43(12–13), 1971–1986.

Avoir un plus grand capital de rétablissement est associé à des résultats positifs : achèvement du traitement, participation aux rendez-vous de suivi, atteinte des objectifs du plan de rétablissement (p. 51, Chapitre 3)

Réf. 318 : Sánchez, J., Sahker, E., & Arndt, S. (2020). The assessment of recovery capital (ARC) predicts substance abuse treatment completion. Addictive Behaviors, 102, 106189.

Réf. 319 : Ashford, R. D., Brown, A., Canode, B., Sledd, A., et al. (référence sur le capital de rétablissement et les résultats)

Réf. 320 : Hennessy, E. A. (2017). Recovery capital: A systematic review of the literature. Addiction Research & Theory, 25(5), 349–360.

Le rétablissement et la récurrence (recurrence)

Une récurrence d’usage problématique de substances après une période de problèmes résolus. Les récurrences font souvent partie du rétablissement ; le rétablissement ne signifie pas une absence de récurrence (p. xv, Exhibit ES.1). Aucune réf. spécifique.

Le terme « récurrence » est préféré à « rechute » (relapse), qui apparaît fréquemment dans la littérature de recherche mais ne reflète pas une perspective centrée sur la personne et orientée vers le rétablissement (p. xv, Exhibit ES.1). Aucune réf. spécifique.

Le rétablissement et la réduction des méfaits

Étant donné que chaque individu a sa propre voie et ses propres objectifs de rétablissement, les pairs devraient être familiers avec les stratégies de réduction des méfaits. Ces stratégies peuvent aider les personnes à éviter les surdoses, les infections et d’autres menaces à leur vie et leur santé (p. 23, Chapitre 2). Aucune réf. spécifique.

La recherche suggère que les SSP peuvent facilement et efficacement aider les personnes à accéder aux programmes de réduction des méfaits pour le trouble de l’usage d’opioïdes (par exemple, en offrant des échanges de seringues stériles, en administrant des trousses de naloxone) (p. 23, Chapitre 2)

Réf. 179 : Ashford, R. D., Curtis, B., & Brown, A. M. (2018). Peer- delivered harm reduction and recovery support services: Initial evaluation from a hybrid recovery community drop-in center and syringe exchange program. Harm Reduction Journal, 15(1), 1–9.

Si la personne choisit la modération plutôt que l’abstinence, un pair devrait honorer et soutenir cet objectif en offrant des ressources pour l’aider à avancer (p. 41, Chapitre 3). Aucune réf. spécifique.

Le système de soins orienté vers le rétablissement (ROSC)

Un ROSC est un continuum de soins multisystémique, basé sur les forces, centré sur la personne, dans lequel un menu de soutiens coordonnés est adapté aux besoins des individus et aux voies de rétablissement choisies. Le réseau peut inclure des programmes de traitement des TUS, des RCO, des organisations de soins primaires, des services de prévention, des systèmes de services alliés et des individus (p. 11, Chapitre 1)

Réf. 85 : DiClemente, C. C., Norwood, A. E., Gregory, W. H., Travaglini, L., Graydon, M. M., & Corno, C. M. (2016). Consumer-centered, collaborative, and comprehensive care: The core essentials of recovery-oriented system of care. Journal of Addictions Nursing, 27(2), 94–100.

Les huit dimensions du bien-être dans le rétablissement

Le plan de rétablissement et de bien-être devrait inclure les aspects suivants (pp. 72-73, Chapitre 3) :

• Émotionnel : faire face efficacement à la vie et créer des relations satisfaisantes
• Environnemental : vivre dans des environnements soutenant la santé globale
• Financier : devenir satisfait de sa situation financière
• Intellectuel : reconnaître ses capacités créatives et développer de nouvelles connaissances
• Occupationnel : obtenir satisfaction et développement de soi par son travail
• Physique : reconnaître le besoin d’activité physique, d’alimentation saine et de sommeil
• Social : développer un sentiment de connexion, d’appartenance et un système de soutien
• Spirituel : élargir le sens du but et de la signification dans la vie

Réf. 367 : Substance Abuse and Mental Health Services Administration. (2016, April). Learn the eight dimensions of wellness. (Poster). https://store.samhsa.gov/product/Learn-the-Eight-Dimensions-of-Wellness-Poster-/SMA16-4953

La planification du rétablissement

La planification du rétablissement est largement dirigée par le client. L’accent est mis sur l’avenir, le bien-être et la durabilité. Elle inclut l’identification du capital de rétablissement, des besoins et des objectifs de l’individu, puis le développement d’actions. Le plan devrait inclure des objectifs SMART (p. 10, Chapitre 1)

Réf. 83 : Substance Abuse and Mental Health Services Administration. (2017). Value of peers, 2017.
Réf. 84 : Philadelphia Department of Behavioral Health and Intellectual disAbility Services & Achara Consulting Inc. (2017). Peer support toolkit.

Un plan de rétablissement est différent d’un plan de traitement. Le plan de rétablissement est créé par la personne elle-même, qui en revendique la propriété. Le plan de traitement est un document clinique appartenant au programme. Idéalement, les deux plans devraient se renforcer mutuellement (p. 71, Chapitre 3). Aucune réf. spécifique.

Comme le rétablissement lui-même, la planification du rétablissement est un processus continu et dynamique. Le plan devra être revu et révisé au fur et à mesure que l’individu construit son capital de rétablissement et atteint ou change ses objectifs (p. 10, Chapitre 1)

Réf. 84 : Philadelphia Department of Behavioral Health and Intellectual disAbility Services & Achara Consulting Inc. (2017). Peer support toolkit.

Le mouvement de rétablissement

Le mouvement de rétablissement de l’usage problématique de substances est un mouvement de base (grassroots) aux États-Unis qui apporte les idées et les valeurs du rétablissement des institutions traditionnelles de traitement et des groupes d’entraide vers la communauté plus large. Ce mouvement promeut des attitudes, croyances et valeurs clés : le rétablissement est possible pour tous ; il y a de nombreuses voies de rétablissement ; le rétablissement est un choix (p. 79, Chapitre 3)

Réf. 379 : (référence sur le mouvement de rétablissement)
Réf. 380 : White, Kelly & Roth. (2012). Journal of Groups in Addiction & Recovery, 7(2-4), 297–317.

Le rétablissement et l’identité

Le rétablissement est un processus de changement de son identité. Les pairs restent en contact avec d’autres personnes en rétablissement et renforcent ainsi leur propre identité en tant que personnes en rétablissement, notamment par le récit (storytelling) (p. 5, Chapitre 1)

Réf. 132 : Frings, D., & Albery, I. (2015). The social identity model of cessation maintenance: Formulation and initial evidence. Addictive Behaviors, 44, 35–42.

Réf. 133 : Best, D., Beckwith, M., Haslam, C., Haslam, S. A., Jetten, J., Mawson, E., & Lubman, D. I. (2016). Overcoming alcohol and other drug addiction as a process of social identity transition: The social identity model of recovery (SIMOR). Addiction Research & Theory, 24(2), 111–123.

Le rétablissement et les stades de changement

Le modèle transthéorique des stades de changement illustre comment les personnes changent leurs comportements à risque pour la santé. La conscience de ces stades peut aider les pairs à comprendre la mentalité des individus : précontemplation, contemplation, préparation, action, maintien (p. 49, Chapitre 3)

Réf. 301 : Prochaska, J., & DiClemente, C. (1983). Stages and processes of self-change of smoking: Toward an integrative model of change. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 51(3), 390–395.

Réf. 302 : Raihan, N., & Cogburn, M. (2021, March 3). Stages of change theory. StatPearls Publishing.

Réf. 303 : Norcross, J. C., Krebs, P. M., & Prochaska, J. O. (2011). Stages of change. Journal of Clinical Psychology, 67(2), 143–154.

Le langage du rétablissement

Le document privilégie un langage centré sur la personne et orienté vers le rétablissement :

• « Récurrence » plutôt que « rechute » (relapse), car ce dernier ne reflète pas une perspective centrée sur la personne (p. xv)
• « Usage problématique de substances » plutôt que « abus de substances » ou « mésusage de substances », termes considérés comme désuets (p. xv)
• « Personne ayant des problèmes liés à l’usage de substances » plutôt que « un toxicomane » ou « un utilisateur » (p. 52, Chapitre 3)
• « Personne entre deux logements » plutôt que « personne sans-abri » (p. 52, Chapitre 3)
• Le pair désigne généralement la personne avec qui il travaille comme « pair » et non comme son « client », reflétant la nature non hiérarchique de la relation impliquant collaboration, apprentissage mutuel et vécu partagé (p. xvi). Aucune réf. spécifique.

Le rétablissement et le soutien des pairs comme complément au traitement

Les SSP ajoutent aux bénéfices du traitement traditionnel des TUS et des programmes d’entraide. Les pairs qui fournissent des SSP remplissent de nombreuses fonctions, incluant certaines que le personnel clinique et autre personnel non clinique n’a pas l’expérience d’accomplir ou qui seraient hors de leur champ de pratique (p. 6, Chapitre 1). Aucune réf. spécifique.

Les éléments définissant les SSP axés sur les TUS incluent : des services non cliniques ; fournis par des individus ayant une expérience de rétablissement ; impliquant une écoute efficace et le récit, un accompagnement basé sur les forces, et la reconnaissance que le rétablissement existe dans un contexte culturel et a de multiples voies (p. 8, Exhibit 1.1, Chapitre 1)

Réf. 51  White, W. (2009). Peer-based addiction recovery support: History, theory, practice, and scientific evaluation. Great Lakes Addiction Technology Transfer Center and Philadelphia Department of Behavioral Health and Mental Retardation Services.

Réf. 52  Center for Substance Abuse Treatment. (2009). What are peer recovery support services? HHS Publication No. (SMA) 09-4454. Substance Abuse and Mental Health Services Administration.

Réf. 53 White, W. L. (2010). Nonclinical addiction recovery support services: History, rationale, models, potentials, and pitfalls. Alcoholism Treatment Quarterly, 28(3), 256–272.

Le rétablissement comme cadre pour le passage d’un modèle aigu à un modèle chronique

• L’intégration du poste de pair dans les programmes de traitement des TUS s’aligne avec le besoin ou l’objectif des programmes de passer d’un modèle aigu et épisodique de traitement des TUS à un modèle à long terme, orienté vers le rétablissement (p. 7, Chapitre 1).